BAB I
PENDAHULUAN
1.1. TUJUAN
• Untuk memenuhi tugas mata kuliah Imunologi II dengan menjelaskan mengenai malaria.
• Untuk lebih memahami mengenai mekanisme dan pemeriksaan malaria dan dapat mengaplikasikan cara pemeriksaannya pada praktek kerja sehari – hari.
1.2. LATAR BELAKANG
Malaria masih merupakan masalah penyakit endemik di wilayah Indonesia Timur khususnya Nusa Tenggara Barat. Salah satu masalah yang dihadapi adalah kesulitan mendiagnosis secara cepat dan tepat. Berdasarkan hasil evaluasi Program Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium Kesehatan pada pemeriksaan mikroskopis malaria, yang dilakukan oleh Balai Laboratorium Kesehatan Mataram, dari 19 laboratorium di NTB yang mengevaluasi menggunakan preparat positif malaria, hanya 79% peteknik laboratorium yang dapat membaca preparat dengan benar. Kepentingan untuk mendapatkan diagnosis yang cepat pada penderita yang diduga menderita malaria merupakan tantangan untuk mendapatkan uji/metode laboratorik yang tepat, cepat, sensitif, mudah dilakukan, serta ekonomis. Peranan keendemikan (endemisitas) malaria, migrasi penduduk yang cepat, serta berpindah-pindah (traveling) dari daerah endemis, secara tidak langsung mempengaruhi masalah diagnostik laboratorikmaupun terapi malaria. Perubahan gambaran morfologi parasit malaria, serta variasi galur (strain), yang kemungkinan disebabkan oleh pemakaian obat antimalaria secara tidak tepat (irasional), membuat masalah semakin sulit terpecahkan bila hanya mengandalkan teknik diagnosis mikroskopis. Ditambah lagi rendahnya mutu mikroskop dan pereaksi (reagen) serta kurang terlatihnya tenaga pemeriksa, menimbulkan kendala dalam memeriksa parasit malaria secara mikroskopis yang selama ini merupakan standar emas (gold standard) pemeriksaan laboratoris malaria.
BAB II
ISI
A. Pengertian
Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. penyakit menular ini sangat dominan di daerah tropis dan sub-tropis atau kawasan tropika yang biasa namun apabila diabaikan dapat menjadi penyakit yang serius. Parasit penyebab malaria seperti malaria jenis Plasmodium falciparum merupakan malaria tropika yang sering menyebabkan kematian. Ia adalah suatu protozoa yang dipindahkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina terutama pada waktu terbit dan terbenam matahari. Setidaknya 270 juta penduduk dunia menderita malaria dan lebih dari 2 miliar atau 42% penduduk bumi memiliki risiko terkena malaria. WHO mencatat setiap tahunnya tidak kurang dari 1 hingga 2 juta penduduk meninggal karena penyakit yang disebarluaskan nyamuk Anopheles. Penyakit malaria juga dapat diakibatkan karena perubahan lingkungan sekitar seperti adanya Pemanasan global yang terjadi saat ini mengakibatkan penyebaran penyakit parasitik yang ditularkan melalui nyamuk dan serangga lainnya semakin mengganas. Perubahan temperatur, kelembaban nisbi, dan curah hujan yang ekstrim mengakibatkan nyamuk lebih sering bertelur sehingga vector sebagai penular penyakit pun bertambah dan sebagai dampak muncul berbagai penyakit, diantaranya demam berdarah dan malaria.
B. Penyebab Penyakit Malaria
Penyakit malaria disebabkan oleh bibit penyakit yang hidup di dalam darah manusia. Bibit penyakit tersebut termasuk binatang bersel satu, tergolong amuba yang disebut Plasmodium. Kerja plasmodium adalah merusak sel-sel darah merah. Dengan perantara nyamuk anopheles, plasodium masuk ke dalam darah manusian dan berkembang biak dengan membelah diri. Ada empat macam plasmodium yang menyebabkan malaria:
Falciparum, penyebab penyakit malaria tropika. Jenis malaria ini bisa menimbulkan kematian.
Vivax, penyebab malaria tersiana. Penyakit ini sukar disembuhkan dan sulit kambuh.
Malaria, penyebab malaria quartana. Di Indonesia penyakit ini tidak banyak ditemukan.
Ovale, penyebab penyakit malaria Ovale. Tidak terdapat di Indonesia.
Penyebab lain terjadinya penyakit malaria, yaitu
a) Parasit
Untuk kelangsungan hidupnya, parasit malaria memerlukan dua macam siklus kehidupan yaitu siklus dalam tubuh manusia dan siklus dalam tubuh nyamuk.
a. Siklus aseksual dalam tubuh manusia
Sikus dalam tubuh manusia juga disebut siklus aseksual, dan siklus ini terdiri dari :
Gambar 1 : siklus hidup parasit malaria
Siklus di luar sel darah merah
Siklus di luar sel darah merah berlangsung dalam hati. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale ada yang ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati yang disebut hipnosoit. Hipnosoit merupakan suatu fase dari siklus hidup parasit yang nantinya dapat menyebabkan kumat / kambuh atau rekurensi (long term relapse). Plasmodium vivax dapat kambuh berkali-kali bahkan sampai jangka waktu 3 – 4 tahun. Sedangkan untuk Plasmodium ovale dapat kambuh sampai bertahun-tahun apabila pengobatannya tidak dilakukan dengan baik. Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit yang masuk ke eritrosit (fase eritrositer)
Fase dalam sel darah merah
Fase hidup dalam sel darah merah / eritrositer terbagi dalam :
a) Fase sisogoni yang menimbulkan demam
b) Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penularan penyakit bagi nyamuk vektor malaria. Kambuh pada Plasmodium falciparum disebut rekrudensi (short term relapse), karena siklus didalam sel darah merah masih berlangsung sebagai akibat pengobatan yang tidak teratur. Merozoit sebagian besar masuk ke eritrosit dan sebagian kecil siap untuk diisap oleh nyamuk vektor malaria. Setelah masuk tubuh nyamuk vektor malaria, mengalami siklus sporogoni karena menghasilkan sporozoit yaitu bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan kepada manusia.
Gambar 2 : eritrosit yang terinfeksi parasit malaria
b. Fase seksual dalam tubuh nyamuk
Fase seksual ini biasa juga disebut fase sporogoni karena menghasilkan sporozoit, yaitu bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan oleh nyamuk kepada manusia. Lama dan masa berlangsungnya fase ini disebut masa inkubasi ekstrinsik, yang sangat dipengaruhi oleh suhu dan kelembaban udara. Prinsip pengendalian malaria, antara lain didasarkan pada fase ini yaitu dengan mengusahakan umur nyamuk agar lebih pendek dari masa inkubasi ekstrinsik, sehingga fase sporogoni tidak dapat berlangsung. Dengan demikian rantai penularan akan terputus
b) Nyamuk Anopheles
Gambar 3 : Nyamuk Anopheles
Penyakit malaria pada manusia ditularkan oleh nyamuk Anopheles vektor betina. Di seluruh dunia terdapat sekitar 2000 spesies nyamuk Anopheles, 60 spesies diantaranya diketahui sebagai vektor malaria. Di Indonesia terdapat sekitar 80 jenis nyamuk Anopheles, 22 spesies diantaranya telah terkonfirmasi sebagai vektor malaria. Sifat masing-masing spesies berbeda-beda tergantung berbagai faktor seperti penyebaran geografis, iklim dan tempat perkembangbiakannya. Semua nyamuk vektor malaria hidup sesuai dengan kondisi ekologi setempat, contohnya nyamuk vektor malaria yang hidup di air payau (Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus), di sawah (Anopheles aconitus) atau di mata air (Anopheles balabacensis dan Anopheles maculatus). Nyamuk Anopheles hidup di daerah iklim tropis dan subtropis, tetapi juga bias hidup di daerah yang beriklim sedang. Nyamuk ini jarang ditemukan pada daerah dengan ketinggian lebih dari 2500 meter dari permukaan laut. Tempat perkembangbiakannya bervariasi (tergantung spesiesnya) dan dapat dibagi menjadi tiga ekosistem yaitu pantai, hutan dan pegunungan. Biasanya nyamuk Anopheles betina vektor menggigit manusia pada malam hari atau sejak senja hingga subuh. Jarak terbang (flight range) antara 0,5 – 3 km dari tempat perkembangbiakannya. Jika ada angin yang bertiup kencang, dapat terbawa sejauh 20 – 30 km. Nyamuk Anopheles juga dapat terbawa pesawat terbang, kapal laut atau angkutan lainnya dan menyebarkan malaria ke daerah yang semula tidak terdapat kasus malaria. Umur nyamuk Anopheles dewasa dialam bebas belum banyak diketahui, tetapi di laboratorium dapat mencapai 3 -5 minggu. Nyamuk Anopheles mengalami metamorfosis sempurna. Telur yang diletakkan nyamuk betina diatas permukaan air akan menetas menjadi larva, melakukan pergantian kulit (sebanyak 4 kali) kemudian tumbuh menjadi pupa dan menjadi nyamuk dewasa. Waktu yang dibutuhkan untuk perkembangan (sejak telur menjadi dewasa) bervariasi antara 2 – 5 minggu tergantung spesies, makanan yang tersedia, suhu dan kelembaban udara.
c) Manusia yang rentan terhadap infeksi malaria
Secara alami penduduk di suatu daerah endemis malaria ada yang mudah dan ada yang tidak mudah terinfeksi malaria, meskipun gejala klinisnya ringan. Perpindahan penduduk dari dan ke daerah endemis malaria hingga kini masih menimbulkan masalah. Sejak dulu, telah diketahui bahwa wabah penyakit ini sering terjadi di daerah-daerah pemukiman baru, seperti di daerah perkebunan dan transmigrasi. Hal ini terjadi karena pekerja yang datang dari daerah lain belum mempunyai kekebalan sehingga rentan terinfeksi.
d) Lingkungan
Keadaan lingkungan berpengaruh terhadap keberadaan penyakit malaria di suatu daerah. Adanya danau, air payau, genangan air di hutan, persawahan, tambak ikan, pembukaan hutan dan pertambangan di suatu daerah akan meningkatkan kemungkinan timbulnya penyakit malaria karena tempat-tempat tersebut merupakan tempat perkembangbiakan nyamuk vektor malaria.
e) Iklim
Suhu dan curah hujan di suatu daerah berperan penting dalam penularan penyakit malaria. Biasanya penularan malaria lebih tinggi pada musim kemarau dengan sedikit hujan dibandingkan pada musim hujan. Pada saat musim kemarau dengan sedikit hujan, genangan air yang terbentuk merupakan tempat yang ideal sebagai tempat perkembangbiakan nyamuk vektor malaria. Dengan bertambahnya tempat perkembangbiakan nyamuk, populasi nyamuk vektor malaria juga bertambah sehingga kemungkinan terjadinya transmisi meningkat.
C. Penularan dan Penyebaran
Penularan penyakit malaria dari orang yang sakit kepada orang sehat, sebagian besar melalui gigitan nyamuk. Bibit penyakit malaria dalam darah manusia dapat terhisap oleh nyamuk, berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, dan ditularkan kembali kepada orang sehat yang digigit nyamuk tersebut. Jenis-jenis vektor (perantara) malaria yaitu:
Anopheles Sundaicus, nyamuk perantara malaria di daerah pantai.
Anopheles Aconitus, nyamuk perantara malaria daerah persawahan.
Anopheles Maculatus, nyamuk perantara malaria daerah perkebunan, kehutanan dan pegunungan.
Penularan yang lain adalah melalu transfusi darah. Namun kemungkinannya sangat kecil.
Cara penularan penyakit malaria dapat di bedakan menjadi dua macam yaitu :
1. Penularan secara alamiah (natural infection)
Malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles. Nyamuk ini jumlahnya kurang lebih ada 80 jenis dan dari 80 jenis itu, hanya kurang lebih 16 jenis yang menjadi vector penyebar malaria di Indonesia. Penularan secara alamiah terjadi melalui gigitan nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi oleh Plasmodium. Sebagian besar spesies menggigit pada senja dan menjelang malam hari. Beberapa vector mempunyai waktu puncak menggigit pada tengah malam dan menjelang pajar. Setelah nyamuk Anopheles betina mengisap darah yang mengandung parasit pada stadium seksual (gametosit), gamet jantan dan betina bersatu membentuk ookinet di perut nyamuk yang kemudian menembus di dinding perut nyamuk dan membentuk kista pada lapisan luar dimana ribuan sporozoit dibentuk. Sporozoit-sporozoit tersebut siap untuk ditularkan. Pada saat menggigit manusia, parasit malaria yang ada dalam tubuh nyamuk masuk ke dalam darah manusia sehingga manusia tersebut terinfeksi lalu menjadi sakit.
2. Penularan tidak alamiah (not natural infection)
a. Malaria bawaan
Terjadi pada bayi yang baru lahir karena ibunya menderita malaria. Penularannya terjadi melalui tali pusat atau plasenta (transplasental)
b. Secara mekanik
Penularan terjadi melalui transfusi darah melalui jarum suntik.
c. Secara oral
Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung (P.gallinasium), burung dara (P.relection) dan monyet (P.knowlesi).
D. Tanda-tanda Terjadinya Penyakit Malaria
Tanda-tanda yang terjadi pada penyakit malaria dimulai dengan dingin dan sering sakit kepala. Penderita menggigil atau gemetar selama 15 menit sampai satu jam. Dingin diikuti demam dengan suhu 40 derajat atau lebih. Penderita lemah, kulitnya kemerahan dan menggigau. Demam berakhir serelah beberapa jam. Penderita mulai berkeringat dan suhunya menurun. Setelah serangan itu berakhir, penderita merasa lemah tetapi keadaannya tidak mengkhawatirkan
E. Gejala Klinis dan Masa Inkubasi Malaria
Keluhan dan tanda klinis, merupakan petunjuk yang penting dalam diagnosa malaria. Gejala klinis ini dipengaruhi oleh jenis/ strain Plasmodium imunitas tubuh dan jumlah parasit yang menginfeksi. Waktu mulai terjadinya infeksi sampai timbulnya gejala klinis dikenal sebagai waktu inkubasi, sedangkan waktu antara terjadinya infeksi sampai ditemukannya parasit dalam darah disebut periode prepaten.9
1. Gejala klinis
Gejala klasik malaria yang umum terdiri dari tiga stadium (trias malaria), yaitu:
a. Periode dingin. Mulai dari menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering membungkus diri dengan selimut dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.
b. Periode panas. Penderita berwajah merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi dapat mencapai 400C atau lebih, respirasi meningkat, nyeri kepala, terkadang muntah-muntah, dan syok. Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai dua jam atau lebih diikuti dengan keadaan berkeringat.
c. Periode berkeringat. Mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, lelah, dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melaksanakan pekerjaan seperti biasa. Di daerah dengan tingkat endemisitas malaria tinggi, sering kali orang dewasa tidak menunjukkan gejala klinis meskipun darahnya mengandung parasit malaria. Hal ini merupakan imunitas yang terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang. Limpa penderita biasanya membesar pada serangan pertama yang berat/ setelah beberapa kali serangan dalam waktu yang lama. Bila dilakukan pengobatan secara baik maka limpa akan berangsur-berangsur mengecil. Keluhan pertama malaria adalah demam, menggigil, dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Untuk penderita tersangka malaria berat, dapat disertai satu atau lebih gejala berikut: gangguan kesadaran dalam berbagai derajat, kejang-kejang, panas sangat tinggi, mata atau tubuh kuning, perdarahan di hidung, gusi atau saluran pencernaan, nafas cepat, muntah terus-menerus, tidak dapat makan minum, warna air seni seperti the tua sampai kehitaman serta jumlah air seni kurang sampai tidak ada.
2. Masa inkubasi
Masa inkubasi dapat terjadi pada :
a. Masa inkubasi pada manusia (intrinsik)
Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing Plasmodium. Masa inkubasi pada inokulasi darah lebih pendek dari infeksi sporozoid. Secara umum masa inkubasi Plasmodium falsiparum adalah 9 sampai 14 hari, Plasmodium vivax adalah 12 sampai 17 hari, Plasmodium ovale adalah 16 sampai 18 hari, sedangkan Plasmodium malariae bisa 18 sampai 40 hari. Infeksi melalui transfusi darah, masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang masuk dan biasanya bisa sampai kira-kira 2 bulan.
b. Masa inkubasi pada nyamuk (ekstrinsik)
Setelah darah masuk kedalam usus nyamuk maka protein eritrosit akan dicerna oeleh enzim tripsin kemudian oleh enzim aminopeptidase dan selanjutnya karboksipeptidase, sedangkan komponen karbohidrat akan dicerna oleh glikosidase. Gametosit yang matang dalam darah akan segera keluar dari eritrosit selanjutnya akan mengalami proses pematangan dalam usus nyamuk untuk menjadi gamet (melalui fase gametogenesis). Adapun masa inkubasi atau lamanya stadium sporogoni pada nyamuk adalah Plasmodium vivax 8-10 hari, Plasmodium palsifarum 9-10 hari, Plasmodium ovale 12-14 hari dan Plasmodium malariae 14-16 hari.
F. Diagnosa Malaria
Sebagaimana penyakit pada umumnya, diagnosis malaria didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (Plasmodium) di dalam darah penderita. Manifestasi klinis demam seringkali tidak khas dan menyerupai penyakit infeksi lain (demam dengue, demam tifoid) sehingga menyulitkan para klinisi untuk mendiagnosis malaria dengan mengandalkan pengamatan manifestasi klinis saja, untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium sebagai penunjang diagnosis sedini mungkin. Secara garis besar pemeriksaan laboratorium malaria digolongkan menjadi dua kelompok yaitu pemeriksaan mikroskopis dan uji imunoserologis untuk mendeteksi adanya antigen spesifik atau antibody spesifik terhadap Plasmodium. Namun yang dijadikan standar emas (gold standard) pemeriksaan laboratorium malaria adalah metode mikroskopis untuk menemukan parasit Plasmodium di dalam darah tepi. Uji imunoserologis dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi dimana pemeriksaan mikroskopis tidak dapat dilakukan. Sebagai diagnosa banding penyakit malaria ini adalah demam tifoid, demam dengue, ISPA. Demam tinggi, atau infeksi virus akut lainnya.
G. Bahaya Penyakit Malaria
1. Rasa sakit yang ditimbulkan sangat menyiksa si penderita
2. Tubuh yang sangat lemah, sehingga tidak dapat bekerja seperti biasa
3. Dapat menimbulkan kematian pada anak-anak dan bayi
4. Perkembangan otak bisa terganggu pada anak-anak dan bayi, sehingga menyebabkan kebodohan.
H. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya
Pewarnaan mikroskopik dengan pewarnaan giemsa sampai saat ini masih merupakan baku emas pemeriksaan malaria. Walaupun demikian hasil pembacaannya hannya dapat dipercaya jika dilakukan oleh seorang yang berpengalaman. Selain untuk menegakan diagnosis, pemeriksaan mikroskopik dapat digunakan untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan hal ini tidak dapat diterapkan dengan uji cepat malaria maupun teknik PCR. Kekurangannya adalah subjektivitas pemeriksa, terutama dalam hal mendiagnosis infeksi campuran atau infeksi dalam jumlah parasit yang rendah. Selain itu pada infeksi P.falciparum yang stadium lanjutnya berada di kapiler alat dalam (sekuestrasi), parasit tersebut sulit ditemukan dalam darah tepi hingga memerlukan pemeriksaan serial darah ( 3 kali dalam 48 jam ) untuk memastikan ada tidaknya parasit.
Konsentrasi parasit malaria dalam darah cukup merata sehingga pengambilan darah rutin dapat dilakukan pada ujung jari atau tumit kaki (pada bayi). Morfologi parasit yang optimal dapat dilihat dengan membuat sediaan darah yang diwarnai giemsa yang diambil dari ujung jari segera. Akhir – akhir ini darah vena dengan antikoagulan lebih sering digunakan sebagai bahan pemeriksaan. Hal yang harus diperhatikan adalah jumlah darah yang diambil harus sesuai dengan volume antikoagulannya. Jika digunakan tabung komersial yang berisis antikoagulan maka tabung tersebut harus diisi penuh dengan darah penderita (sesuai dengan batasnya ). Hal tersebut untuk menghindari ketidaktepatan rasio darah dan antikoagulan yang dapat mempengaruhi morfologi parasit malaria.
Jika pembuatan sediaan darah yang mengandung antikoagulan dilakukan 24 jam setelah pengambilan darah maka jumlah parasit dapat berkurang sampai 50% dan morfologi parasit sudah berubah. Oleh karena itu, sangat penting untuk segera (< 1jam) membuat sediaan darah tipis dan tebal dari darah dengan antikoagulan tersebut. Bahkan jika dilakukan setelah 6 jam pengambilan darah jumlah parasit mulai berkurang.
Morfologi malaria terlihat optimal pada sediaan darah tipis yang diwarnaai giemsa, tetapi sensitifitasnya rendah. Dengan menggunakan sediaan darah tebalsensitivitas sediaan darah mikroskopik akan meningkat sampai 10 kali disbanding sediaan darah tipis. Hal ini yang perlu diperhatikan adalah lamanya pewarnaan yang optimal, yaitu 30 menit dengan giemsa 3 %. Pewarnaan cepat dengan giemsa yang lebih tinggi tidak dianjurkan, karena jika jumlah parasit rendah dalam darah, sering kali parasit yang ada tidak terwarnai.
Prinsip : mewarnai apusan darah menggunakan pewarna giemsa agar sel eritrosit yang terinfeksi parasit mlaria dapat terlihat kelainan morfologinya.
Cara kerja :
Gambaran mikroskopik :
Gambar 4 : gambar mikroskopik parasit malaria
Interpretasi hasil :
• + : 1-10 parasit stadium aseksual per 100 lapang pandang mikroskop
• ++ : 11-100 parasit stadium aseksual per 100 lapang pandang mikroskop
• +++ : 1-10 parasit stadium aseksual per 1 lapang pandang mikroskop
• ++++ : 11-100 parasit stadium aseksual per 1 lapang pandang mikroskop
Sedangkan perhitungan secara kuantitatif dapat dilakukan baik pada sediaan darah tebal maupun sediaan darah tipis. Jumlah parasit stadium aseksual (cincin, trofozoit, dan skizont) dan aseksual (gametosit) biasanya dihitung secara terpisah.
Pada sediaan darah tebal parasit dihitung berdasarkan jumlah leukosit per mikro liter darah; jika tidak diketahui biasanya diasumsikan leukosit penderita berjumlah berjumlah 8000/Ul, dengan rumus berikut.
Jumlah parasit stadium aseksual x jumlah leukosit /Ul
200
Sedangkan perhitungan parasit dalam sediaan darah tipis perlu diketahui jumlah eritrosit per Ul darah. Jika nilai ini tidak diketahui, diasumsikan penderita mengandung eritrosit 5.000.000/Ul (laki-laki) atau 4.500.000 / Ul (wanita). Jumlah parasit kemudian dihitung paling sedikit dalam 25 lapangan pandang mikroskopik atau total parasit/Ul dihitung dengan rumus sebagai berikut.
Jumlah parasit stadium aseksual x jumlah eritrosir/Ul
Total eritrosit dalam 25 lapang pandang
Pada sediaan darah tipis dapat juga dihitung proporsi atau presentase eritrosit yang terinfeksi dengan rumus sebagai berikut.
Jumlah parasit stadium aseksual dalam 25 lapang pandang x 100%
Total eritrosit dalam 25 lapang pandang mikroskopik
Pemeriksaan dengan mikroskopik flouresensi
Sensitivitas diagnosis malaria pada sediaan darah dapat ditingkatkan dengan menggunakan zat flouresensi yang dapat berikatan dengan parasit. Asam nukleat dalam inti akan berikatan dengan zat tersebut dan akan berflouresensi jika disinari dengan sinar UV yang mempunyai panjang gelombang tertentu. Mula-mula digunakan acridine orange (AO) dan benzothio carboxypurine (BCP). Keduanya dieksitasi panjang gelombang 490 nm dan akan berfloursensi dengan warna kehijauan atau kekuningan.
Acridine orange dapat digunakan langsung pada sediaan darah di kaca objek atau dengan menggunakan capillary tubes yang bagian dalamnya dilapisi oleh zat wrana acridine orange. Pada waktu sentrifugasi, capillary tubes yang berisi darah pasien dan terdiri dari berbagai sel, yaitu leukosir, trombosit dan eritrosit akan terpisah. Parasit malaria akan terkonsentrasi dibawah berbagai lapisan sel, terutama dibagian atas lapisan eritrosit dan kadang – kadang ditemukan dalam lapisan trombosit dan leukosit. Parasit dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop flouresensi.
Tekhnik kawamoto menggunakan filter yang dapat mengeksitasi panjang gelombang 470-490 nm sehingga pada waktu cahaya melewati sediaan darah yang diwarnai acridine orange, parasit akan terlihat berflouresensi. Dalam hal ini digunakan sinar matahari yang kuat atau lampu halogen sebagai sumber cahaya.
Walaupun acridine orange merupakan zat yang berfluoresensi kuat, tetapi zat ini akan berikatan dengan asam nukleatsemua jenis sel hingga flouresesnsinya menjadi tidak spesifik. Jika metode ini digunakan untuk mendiagnosis malaria, si pembaca harus dapat membedakan dengan flouresesnsi yang disebabkan oleh inti sel lain.
Zat flouresensi lain yaitu benzothiocarboxypurine (BCP) untuk mewarnai asam nukleat parasit dapat digunakan langsung pada sediaan darah tebal atau suspense darah yang sudah dilisiskan zat warna ini tida cepat pudar seperti acridine orange.
Diagnosis malaria dengan menggunakan zat berflouresensi merupakan suatu cara yang harus dipelajari dan memerlukan pengalaman sehingga hingga aplikasi ini dapat diaplikasikan dengan cepat dan tepat. Kekurangan cara ini adalah tidak dapat membedakan berbagai macam spesies plasmodium karena tanda spesifik yang terdapat dalam sitoplasma darah merah tidak akan terwarnai. Morfologi sel darah merah yang terinfeksi dan tanda spesifik yang timbul pada infeksi berbagai plasmodium tetap diperlukan untuk menegakan diagnosis.
Pemeriksaan dengan rapid test.
Secara umum terdapat 3 macam antigen yang digunakan dalam malaria rapid test, yaitu histidine rich protein-2 ( HRP-2 ), lactate dehydrogenase (LDH), dan aldolase. HRP-2 merupakan protein yang larut air dan disekresikan oleh berbagai stadium aseksual dan gametosit muda P.falciparum. protein ini tidak ditemukan pada spesies plasmodium lain hingga sangat spesifik untuk menegakan diagnosis P.falciparum. sedangkan enzim (pLDH dan aldolase) merupakan antigen yang ditemukan dalam glikolitik pathway parasit malaria, namun sudah terdapat kit dengan LDH yang spesifik untuk P.vivax yaitu pvLDH.
Prinsip :imunokromatografi cairannya akan naik sepanjang kertas nitroselulosa. Pada beberapa titik dikertas selulosa diletakan antibody monoclonal terhadap antigen malaria yang spesifik sehingga pada penderita positif akan terjadi reaksi antigen antibody yang tervisualisasi dalam bentuk garis.
Cara kerja:
Cara kerja :
1. Kit disimpan pada suhu ruang selama 30 menit.
2. 10 sampai 15 μl darah EDTA diambil menggunakan mikropipet dan diletakkan dalam lubang sampel.
3. Hasil akan dibaca setelah 10-15 menit (terbentuk garis merah muda)
Interpretasi hasil
- Garis yang paling atas (garis pertama) merupakan garis kendali (kontrol).
- Garis dibawahnya (garis kedua) merupakan garis uji untuk Plasmodium vivax.
- Garis yang terbawah (garis ketiga) adalah garis uji untuk Plasmodium falciparum.
- Bila hasil uji negative, maka hanya pada garis kendali ( control) saja yang terbentuk garis merah muda.
- Bila hasil uji untuk Plasmodium falciparum positif, maka garis kendali (kontrol) dan garis uji terbawah akan berwarna merah muda, sedangkan garis tengah tidak terlihat.
- Bila untuk Plasmodium vivax positif, maka garis kendali (kontrol) dan garis uji kedua saja yang terlihat
Metode Dip-Stick
Teknik dip-stick mendeteksi secara imuno-enzimatik suatu protein kaya histidine II yang spesifik parasit (immuno enzymatic detection of the parasite spesific histidine rich protein II). Tes spesifik untuk plasmodium falciparum telah dicoba pada beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukand alam waktu 10 menit dan dapat dilakukan secara massal. Selain itu, tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak terampil dan memerlukan sedikti latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak memerlukanaliran listrik. Kelemahan tes dip-stick ini adalah :
Teknik dip-stick mendeteksi secara imuno-enzimatik suatu protein kaya histidine II yang spesifik parasit (immuno enzymatic detection of the parasite spesific histidine rich protein II). Tes spesifik untuk plasmodium falciparum telah dicoba pada beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukand alam waktu 10 menit dan dapat dilakukan secara massal. Selain itu, tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak terampil dan memerlukan sedikti latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak memerlukanaliran listrik. Kelemahan tes dip-stick ini adalah :
- Hanya spesifik untuk plasmodium falciparum (untuk plasmodium vivax masih dalam tahap pengembangan)
- Tidak dapat mengukur densitas parasit (secara kuantitatif)
- Antigen yang masih beredar beberapa hari setelah parasit hilang masih memberikan reaksi positif.
- Gametosit muda (immature) bukan yang matang (mature), mungkin masih dapat dideteksi.
- Biaya tes ini cukup mahal.
Walaupun demikian tes yang sederhana dan stabil dapat digunakan untuk pemeriksaan epidemiologi dan operasional. Hasil positif palsu (false positive) yang disebabkan oleh antigen residual yang beredar dan oleh gametosit muda dalam darah biasanya ditemukan pada penderita tanpa gejala (asimptomatik). Jadi seharusnya tidak mengakibatkan over treatment sebab tes ini digunakan untuk menunjang diagnosis klinis pada penderita dengan gejala.
Prinsip pemeriksaan : imunokromatografi cairannya akan naik sepanjang kertas nitroselulosa. Pada beberapa titik dikertas selulosa diletakan antibody monoclonal terhadap antigen malaria yang spesifik sehingga pada penderita positif akan terjadi reaksi antigen antibody yang tervisualisasi dalam bentuk garis.
Prosedur :
1. Serum diletakan di tabung ependorff kurang lebih 200 Ul.
2. Dip-stick dimasukan ke tabung ependorff.
3. Reaksi ditunggu hingga kira-kira 10 menit.
4. Hasil bias dibaca.
Gambar 6 : dip-stick kit
Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
Diagnosis parasit berdasarkan asam nukleat menggunakan molekul DNA reporter untuk mendeteksi rangkaian DNA atau RNA spesifik yang dimiliki parasit tertentu. tes ini sangat spesifik dan sensitif, dapat mendeteksi hingga minimal 2 parasit, bahkan 1 parasit / µL darah.
Prinsip : menggunakan siklus termal yaitu menaikan dan menurunkan suhu secara teratur hingga didapat sekuens DNA / RNA yang diinginkan dengan menggunakan 2 primer oligonukleotida yang berbeda. Kelemahan tes ini adalah :
• Penyediaan DNA dan RNA sangat rumit
• Alat yang diperlukan untuk hibridisasi rumit
• Alat untuk amplifikasi PCR dan deteksi hasil amplifikasi sangat canggih dan mahal
• Metode ini membutuhkan waktu lebih lama (>24 jam)
• Tidak dapat membedakan stadium aseksual dan seksual
• Tidak dapat dilakukan pemeriksaan secara kuantitatif
Sementara keuntungan utama pada teknik PCR adalah dapat mendeteksi dan mengidentifikasi infeksi ringan dengan sangat tepat dan dapat dipercaya. Hal ini penting untuk studi epidemiolgi dan eksperimental, tetapi tidak penting untuk meningkatkan penanganan malaria tanpa komplikasi.
I. Pengobatan dan Pencegahan Penyakit Malaria
Memutus rantai penularan dengan memilih mata rantai yang paling lemah. Mata rantai tersebut adalah penderita dan nyamuk malaria. Seluruh penderita yang memiliki tanda-tanda malaria diberi pengobatan pendahuluan dengan tujuan untuk menghilangkan rasa sakit dan mencegah penularan selama 10 hari. Bagi penderita yang dinyatakan positif menderita malaria setelah diuji di laboratorium, akan diberi pengobatan secara sempurna. Bagi orang-orang yang akan masuk ke daerah endemis malaria seperti para calon transmigran, perlu diberi obat pencegahan.
Obat – obat antimalaria,diantaranya :
1. Klorokuin
Klorokuin adalah bentuk sintetik 4-aminokuinolin, diproduksi dalam bentuk garam fosfat untuk pemberian secara oral. Ekskresi klorokuin melalui urin dengan mas paruh 3-5 hari, namun waktu paruh eliminasi terminal mencapai 1-2 bulan. Klorokuin bersifat skizontosida darah yang sangat efektif untuk semua jenis plasmodium pafa manusia dan gametosida terhadap P.vivax, P.ovale dan P.malariae. Mekanisme kerja klorokuin adalah menghambat polimerisasi produk sisa hemoglobin (heme) menjadi hemozoin di dalam vakuol pencernaan parasit sehingga menghilangkan toksisitas parasit karena pembentukan heme bebas.
2. Kina dan Kuinidin
Kina mulai dipakai sebagai OAM sejak tahun 1632. Obat ini merupakan alkaloid kinkona yang dibuat dari ekstrak pohon kinkona di Amerika Selatan. Kuinidin adalah dekstrorotatori stereoisomer dari kina.
Mekanisme kerja kina sebagai OAM belum sepenuhnya dipahami, diduga menghambat detoksifikasi heme parasit dalam vakuola makanan.
3. Proguanil
Proguanil adalah suatu biguanid yang dimetabolisme dalam tubuh (melalui enzim CYP2C19) menjadi bentuk aktif sikloguanil. Sikloguanil menghambat pembentukan asam folat dan asam nukleat, bersifat skizontosida darah yang bekera lambat, skizontosida jaringan terhadap P.falcifarum, P.vivax, P.ovale, dan sporontosida.
4. Tetrasiklin
Tetrasiklin bersifat skizontosida darah untuk semua spesies plasmodium yang bekerja lambat, skizontosida jaringan untuk P.falcifarum.
5. Klindamisin
Obat ini menghambat fase awal sintesis protein. Klindamisin bersifat skizontosida darah yang bekerjalambat terhadap P.falciparum dan harus diberikan dalam kombinasi dengan OAM lain seperti kina atau klorokuin.
F. Tindakan-tindakan Pencegahan:
1. Usahakan tidur dengan kelambu, memberi kawat kasa, memakai obat nyamuk bakar, menyemprot ruang tidur, dan tindakan lain untuk mencegah nyamuk berkembang di rumah.
2. Usaha pengobatan pencegahan secara berkala, terutama di daerah endemis malaria.
3. Menjaga kebersihan lingkungan dengan membersihkan ruang tidur, semak-semak sekitar rumah, genangan air, dan kandang-kandang ternak.
4. Memperbanyak jumlah ternak seperti sapi, kerbau, kambing, kelinci dengan menempatkan mereka di luar rumah di dekat tempat nyamuk bertelur.
5. Memelihara ikan pada air yang tergenang, seperti kolam, sawah dan parit. Atau dengan memberi sedikit minyak pada air yang tergenang.
6. Menanam padi secara serempak atau diselingi dengan tanaman kering atau pengeringan sawah secara berkala
7. Menyemprot rumah dengan DDT.
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. Terdapat beberapa parasit yang dapat menyebabkan penyakit malaria, yaitu plasmodium falciparum, vivax, malaria dan ovale. Parasit ini menggunakan nyamuk sebagai hospes definitifnya, yaitu nyamuk Anopheles. Gejala klinis penyakit ini terdiri dari 3 tahap, yaitu periode dingin, periode panas dan periode berkeringat.
Penularan penyakit ini bias secara alami, yaitu melalui gigitan langsung nyamuk anopheles dan secara tidak alami yaitu secara bawaan dan secra mekanik. Diagnosanya dapat dilihat dari manifestasi klinis yaitu terjadinya demam, imunnoserologi yaitu ditemukannya antigen HRP-2, pLDH dan aldolase dan lewat pemeriksaan mikroskopik yaitu melihat morfologi sel darah merah yang terinfeksi dan melihat asam nukleat pada parasit. Malaria ini dapat menyebabkan rasa sakit, gangguan otak hingga menyebabkan kematian.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan lima metode, yaitu yang pertama menggunakan mikroskopik cahaya dengan melihat morfologi eritrosit yang terinfeksi, yang kedua menggunakan mikroskop flouresensi dengan melihat asam nukleat yang terdapat diparasit, yang ketiga dengan menggunakan metode rapid test yaitu identifikasi antigen yang terdapat pada serum sampel, yang keempat menggunakan dip-stick yaitu identifikasi antigen parasit malaria yang terdapat dalam serum sampel, yang kelima dengan menggunakan PCR yaitu dengan menggandakan sekuens DNA/RNA yang spesifik dengan menggunakan primer oligonukleotida yang spesifik pula lalu dibaca menggunakan elektroforesis.
DAFTAR PUSTAKA
https://zafcom.blogspot.co.id/2016/07/gejala-malaria.html
http://malariana.blogspot.com/2008/11/malaria-diagnosis.html (Diakses pada tanggal 08 April 2012
http://www.anneahira.com/pencegahan-penyakit/malaria.htm (Dikses pada tanggal 08 april 2012
Depkes RI, Pedoman Ekologi dan Aspek Perilaku Vektor, Direktorat Jenderal PPM-PL, Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2001.
Day 1998. Nyamuk Penular Malaria, Dalam Jurnal Data dan Informasi Kesehatan, Pusdatin, Depkes RI, Jakarta 2003.
Nugroho, Agung. 2010. Malaria Dari Molekuler ke Klinis.Jakarta : EGC